O perigo da fisioterapia no cotovelo das crianças

Nunca recomendo fisioterapia às crianças com traumatismos no cotovelo, se existe algum grau de limitação nos movimentos. Mesmo após remover a imobilização duma fractura consolidada. Primeiro porque o acho desnecessário, segundo porque pode ser um desastre.

A semana passada  assisti a uma reportagem de um dos novos hospitais inaugurados. A jornalista mostrou as instalações do hospital e finalmente chegou ao departamento de fisioterapia. Enquanto conversava com a responsável do departamento, via-se por trás da jornalista uma fisioterapeuta em serviço. Fazia  tratamento no cotovelo de uma criança. Fixava o braço na marquesa com uma mão e com a outra forçava  movimentos vigorosos de flexão e extensão no cotovelo esquerdo da menina, que aparentava  6-8 anos de idade.

 Não era possível ouvir a criança por estar algo distante do microfone, mas era evidente pela expressão da face, que sentia muita dor. A jornalista reparou nisso  e foi a ter com a técnica. Ela explicou que a criança depois de uma fractura tinha ficado com limitação dos movimentos.O objetivo do tratamento era recuperar a amplitude dos movimentos. Honestamente fiquei chocado, mas não surpreso porque já tive doentes com sequelas deste tipo de eventos.

Antes de tudo devemos ter em conta que a articulação do cotovelo, talvez seja uma das mais propensas à rigidez depois de qualquer noxa. De facto são suficientes umas poucas semanas de imobilização para ficar com  limitação de movimento. A contractura do cotovelo é frequente após fracturas, entorses e inclusive após qualquer tratamento cirúrgico ou processo inflamatório.  Isso é uma das maiores preocupações de qualquer ortopedista de crianças ou de adultos.

O cotovelo tem a primazia de ter três articulações num único espaço sinovial. Existe uma estreita relação entre os extremos ósseos, a cápsula articular, os ligamentos intracapsulares e a musculatura circundante .A esta complexa relação soma-se a cartilagem de crescimento presente no esqueleto imaturo.  Definitivamente este não é o melhor ambiente para lidar com a inflamação resultante do trauma. Após uma lesão, há sangramento e liberação de enzimas e citocinas. São elementos que fazem parte do processo de reparo que ativam as vias necessárias para a cicatrização óssea e dos tecidos moles.

Por razões desconhecidas,esta resposta pode, no entanto, resultar em formação excessiva de cicatriz e contratura secundária da cápsula articular. Inclusive a formação de novo osso na cápsula ou na musculatura adjacente. Pesquisas recentes elucidaram muitas das vias que contribuem para isto, mas os mecanismos exatos ainda são desconhecidos. O que sim está demonstrado é o alto risco de contractura dos tecidos moles e a formação heterotópica de osso..

O movimento passivo contínuo, tal e como era feito na reportagem, não é recomendado. Não tem qualquer efeito benéfico comprovado e alguns autores até argumentam, que o método aumenta o risco de sangramento, inchaço e consequentemente mais limitação No caso específico do cotovelo, este tipo de terapia  coloca em risco o nervo ulnar.

Em crianças com um  cotovelo  pós trauma, unicamente recomendo o estímulo a fazer movimentos activos num ambiente lúdico, sem qualquer imposição ou violência. Em casos graves de contractura secundária a trauma não recente, tenho colocado talas estáticas-progressivas. Faço isso, se for possível, na fase inicial da rigidez. Em particular, considero que nenhuma fisioterapia, tem resultados superiores aos movimentos da articulação feitos pela criança. Principalmente se conseguimos que sejam frequentes e sobre tudo, persistentes.  O movimento forçado do cotovelo imaturo só conduz ao agravamento da contractura ou a lesões iatrogênicas.